户主姓名

性别

年龄

家庭人口

保障证号

对象
类别

领取金额

工作单位 ( 全称 )

所属街道社区居委会

家庭详细地址

调整 ( 停发 ) 理由

所
在
社
区
居
委
会
意
见

领导 ( 签字 ) 单位 ( 盖章 ) 年 月 日

监督员签名

街
道
办
事
处
审
核
意
见

领导 ( 签字 ) 单位 ( 盖章 ) 年 月 日

监督员签名

区
民
政
局
意
见

领导 ( 签字 ) 单位 ( 盖章 ) 年 月 日

监督员签名